【导言】

       通常认知下的疾病，不因环境的改变而有所变化，但高原病并非一般意义下的疾病，其会随着海拔的降低、空气含氧量的增加而有所缓解甚至完全康复。在保险合同未约定或未明确解释，且未明确约定高原反应致人受损是否属于意外伤害的情况下，应作有利于被保险人的解释。即高原反应不属于疾病范畴，被保险人身体健康无疾病史的情况下，高原反应致残是不可预见的，因此属于意外事故，保险公司应承担保险责任。

      【案例】

       2015 年 9 月 11 日，周海峰（乙方）与木斯塘文化传播（上海）有限公司（以下简称为木斯塘公司）（甲方）签订《活动合同》，乙方同意根据附件（一）的相关条款，报名参加甲方组织的国庆藏文化和公益体验活动（以下称活动），约定甲方应在活动出行前针对乙方所参与的活动购买相关保险（AIG 旅行险，特别安排的高端保险，含救援、医疗和送返保障，非旅行社责任险范围内）；同时，美亚保险公司承保了系争活动项下保单号为PE913973、被保险人为周海峰的保险单（美亚畅游神州境内旅行保障计划），保险期间为 2015年 9 月 26 日至 10 月 12 日；投保人张丽，总保险费 150 元；保险项目为：1、意外身故及伤残保障，被保险人保险金额为 600，000 元。

       2015 年 10 月 2 日，周海峰在西藏阿里地区突发身体不适，于阿里当地医院及时就医无明显好转。之后，周海峰于 10 月 8 日转入上海市第六人民医院就诊，被诊断为脑部水肿。出院至今，周海峰一直在上海市徐汇区中心医院接受康复治疗。一审审理中，双方一致同意委托华东政法大学司法鉴定中心对周海峰进行伤残等级鉴定，鉴定分析意见为，周海峰在西藏旅行期间发生急性高原反应，急性高原脑水肿，急性高原肺水肿。现遗留构音功能障碍、吞咽功能障碍、平衡及协调功能障碍等共济失调症状，参照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）之规定，尚无适用标准；参照《人体损伤致残程度分级》5·8·1·23 / 9美亚财产保险有限公司上海分公司诉周海峰人身保险合同纠纷一案二审民事判决书之规定，评定八级伤残；参照《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）5·7·2·8 之规定，评定七级伤残；参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4·7·1·d 之规定，评定七级伤残；参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）之规定，酌情给予伤后误工、营养、护理至鉴定前一日止。综合上述分析意见，鉴定结论为评定周海峰七级伤残；酌情给予伤后误工、营养、护理至鉴定前一日止。

     【法院审理】

       法院认为：一、关于周海峰因急性高原反应致残是否构成保险合同所约定的“意外事故”。周海峰认为，其身体健康无疾病史，此次系因缺氧直接、唯一地导致突发急性高原反应，急性高原脑水肿，急性高原肺水肿，非本身疾病、更非本人意愿，周海峰亦不可能预见到自己会因此种原因导致其伤残，故构成美亚保险公司承保的保险事故。美亚保险公司认为，被保险人周海峰突发高原反应，而高原病属于疾病范畴，故不构成保险合同所约定的“意外事故”。一审法院认为，首先，涉案保险合同未对高原病是否属于疾病范畴，以及因高原反应致人受损是否属于意外事故作出明确约定，此种情形下，应当作出对被保险人周海峰有利的解释；其次，所谓高原病，是指在空气稀薄、缺氧的环境下所表现出的病理性反应，该病理性反应作用于特定的人体，偶发的伤害性结果，有重有轻。西藏地区系高原地区，依据日常生活经验，除非特殊身体健康原因，对前往西藏旅游可能发生高原反应应当有所预见，一般人士对于高原低氧环境在短期内也是可以适应的，故周海峰出现高原反应致残的几率应不高于普通人士，现其因高原反应而偶发严重伤害结果，在无其他证据印证的情况下，一审法院认为，周海峰对该严重伤害结果是不可预见的；第三，通常认知下的疾病，不因环境的改变而有所变化，但高原病并非一般意义下的疾病，其会随着海拔的降低、空气含氧量的增加而有所缓解甚至完全康复。因此，在保险合同未对高原病的概念作出明确解释及约定的前提下，美亚保险公司将高原反应归入疾病范畴，一审法院不予采信。因此，被保险人周海峰在西藏旅行期间发生急性高原反应，急性高原脑水肿，急性高原肺水肿，构成保险合同所约定的“意外事故”。判令美亚保险公司承担保险责任。

     【律师评析】

      本案法院判决高原反应致残属于意外事故，并判决保险公司承担保险责任的审理要点如下：

      1、高原反应是否属于疾病，保险合同对此并未进行明确的约定或解释说明。因此，根据保险法规定，应当做有利于被保险人的解释。

      2、被保险人身体状况良好无疾病史，高原反应并非因被保险人自身疾病所致。

      3、高原反应致残具有偶发性，被保险人作为普通人，仅能预见会发生高原反应，高原反应导致残疾的严重结果是被保险人不可预见的。

      4、高原反应是因空气稀薄、缺氧的环境因素所致，因环境变化而发生变化，区别于通常的疾病，不属于疾病范畴。因此高原反应所导致的伤残属于意外伤害。