【导言】

      连续缴满6个月以上城镇职工基本医疗保险后，员工可以享受医疗保险待遇，用人单位未给员工缴纳城镇职工基本医疗保险的，应给员工赔偿员工无法报销医疗费部分的损失。

【案情简介】

      甲某在2017年6月28日至2018年7月20日期间在A公司工作，从事洗碗工、打杂等工作，工作期间月平均工资为1794元，A公司未为甲某购买社会保险。甲某2018年3月19日去了四川省骨科医院就诊治疗，生病期间向A公司反应，但从未休息，仍正常上班，导致病情加重，在2018年7月20日到成都中医附院治疗，医生要求休息。

      2018年7月28日在成都中山骨科医院检查出腰椎间盘突出腰椎退行性变。甲某在2018年9月15日到成都第三人民医院住院治疗，期间无法支付高昂医院费和手术费等而中断治疗。甲某是内江市威远县人，按照《内江市城乡基本医疗保险实施办法》规定已经自行购买城乡居民基本医疗保险，2018年10月7日至2018年10月22日住院期间的费用6,470.76元被城乡居民基本医疗保险报销支付1,738.96元。因A公司未为甲某购买社保，甲某认为其无法报销的医疗损失费9684.08元应由A公司承担，遂诉至法院。

 【法院审判】

      法院审理后最终判决A公司向甲某赔偿损失2000元。法院认为城镇职工基本医疗保险由个人账户和统筹基金组成。单位职工的基本医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳。甲某个人缴纳的部分不为甲某的损失。然后2017年7月，甲某已满50周岁，未满53周岁，A公司缴纳的社保费用，应当计入甲某的个人账户的数额为23.32元（1,794元×52×0.025%），在2017年8月至2018年7月，甲某已满53岁后，A公司缴纳的社保费用，应当计入甲某的个人账户的数额为285.24元（1,794元×53×0.025%×12）。综上，A公司应当缴纳的医疗保险费用需计入甲某个人账户的应当被认定是甲某的损失，共计308.56元。

      另外，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第十条，甲某实际上能够由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的范围只有其住院期间的费用，门诊费不在统筹基金支付的范围。故甲某提交的票据载明的门诊费用，不属于甲某的损失。

      而根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第十八条、第二十条，如果甲某在离职后一旦停止缴纳社保费用，就停止享受医疗保险待遇，但欠费3个月以下补足的，就可以连续享受。一旦中断基本医疗保险关系或者欠费4个月以上，自重新参保之日起，连续缴费满12个月之后（现已变更为6个月）发生住院医疗费用，统筹基金予以支付。如果A公司在甲某工作期间为其购买了社会保险，甲某即使在离职后未立刻自行缴纳医保费用，但在2018年10月底前，只要其能够自行补缴其离职后的医保，甲某在住院治疗的过程中能够享受医保待遇。因此甲某在2018年10月7日至2018年10月22日期间的住院医疗不能享受医保待遇，既有A公司未缴社保的原因也有甲某离职后未继续缴纳医保费用的原因。故甲某就上述时间段产生的损失，可以要求A公司承担部分责任。

      而在2018年11月以后，即便A公司在甲某工作期间为其购买了社保，但在甲某离职之后3个月内，甲某没有缴纳医保费用，其也不再能享受成都市城镇职工医保待遇。此后，甲某不能享受成都市城镇职工基本医疗保险待遇的结果则与A公司未在甲某工作期间为其购买社会保险无关，故甲某不得就2018年11月之后住院医疗不能享受医保待遇的损失向A公司主张权利。

      而甲某具体损失金额，法院认为，目前甲某提交的证据不能直接证明其按照成都市城镇职工医疗保险可以享受的医保待遇与目前其实际享受的医保待遇之间的差额，但可以根据现有证据通过参照各地医疗保险报销政策计算出甲某的损失情况。甲某是内江市威远县人口，按照《内江市城乡基本医疗保险实施办法》第三条，甲某参加了城乡居民基本医疗保险，根据《内江市城乡基本医疗保险实施办法》第十七条，甲某可以因此享受住院医疗待遇，其发生的符合规定的住院医疗费用，实行单次住院结算，确定起付金额和最高支付限额。

      甲某实际到成都市人民医院进行住院治疗，成都市人民医院是第三级甲等医疗机构，起付金额1000元，城乡居民基本医疗保险统筹基金应当支付的金额是（住院医疗费总金额-自费和单项自负医疗费金额-起付金额）×0.6，又因为甲某是异地就医，《内江市城乡基本医疗保险实施办法》第二十一条，未办理异地就医备案和转院手续，在异地定点医疗机构就医发生的符合城乡基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，审核结算支付比例降低20%。

      综合上述条件，可以根据（住院医疗费总金额6470.76元-自费和单项自负医疗费金额-起付金额1000元）×0.4＝1738.96元，已知住院医疗费总金额和起付金额，可以得知自费和单项自负医疗费金额为1123.36元。A公司如果给甲某同时购买了城镇职工基本医疗保险，甲某可以选择城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险其一进行报销。依据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第十一条、第十三条，三级医院起付金额800元，报销比例87%，所以如果甲某根据城镇职工基本医疗保险，可以由统筹基金报销支付金额为（6470.76-1123.36-800）×0.87＝3956.24元，由于城乡居民基本医疗保险已经实际支付了1738.96元，所以甲某实际损失是2217.28（3956.24-1738.96）元。

      A公司应当缴纳的医疗保险费用需计入甲某个人账户的应当被认定是甲某的损失为308.56元。而如前所述，认定造成甲某住院接受医疗时无法享受成都市城镇职工基本医疗保险待遇的原因也有甲某的过错，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条的规定，在确定A公司应当赔偿甲某的费用时，对甲某自身的过错也应当予以考虑。最终，本院酌情确认A公司应当赔偿甲某的费用共计2,000元。

【律师点评】

      用人单位应当依法为员工购买社保，因未购买城镇职工基本医疗保险导致员工无法享受报销医疗费用的损失，应当由用人单位承担。员工为维护权益，向用人单位主张权利的，至少应注意以下几点：

    （1）在一年的仲裁时效内以劳动纠纷为由及时提起仲裁进行维权，已过仲裁时效的，应在三年的诉讼时效内以侵权纠纷为由及时向法院提起诉讼进行维权。

    （2）应固定好无法报销相关费用的票据作为证据，以证明自己实际损失的金额。

    （3）在自己与用人单位解除劳动关系后，应及时缴纳城镇职工基本医疗保险，避免之后依然无法享受城镇职工基本医疗保险待遇。用人单位为员工缴纳城镇职工基本医疗保险的义务将于劳动关系终止后终止。

【法律小贴士】

      一、《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释》（一）

      第一条 劳动者与用人单位之间发生的下列纠纷，属于劳动争议，当事人不服劳动争议仲裁机构作出的裁决，依法提起诉讼的，人民法院应予受理：   

    （一）劳动者与用人单位在履行劳动合同过程中发生的纠纷；   

    （二）劳动者与用人单位之间没有订立书面劳动合同，但已形成劳动关系后发生的纠纷；   

    （三）劳动者与用人单位因劳动关系是否已经解除或者终止，以及应否支付解除或者终止劳动关系经济补偿金发生的纠纷；   

    （四）劳动者与用人单位解除或者终止劳动关系后，请求用人单位返还其收取的劳动合同定金、保证金、抵押金、抵押物发生的纠纷，或者办理劳动者的人事档案、社会保险关系等移转手续发生的纠纷；   

    （五）劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失发生的纠纷；   

    （六）劳动者退休后，与尚未参加社会保险统筹的原用人单位因追索养老金、医疗费、工伤保险待遇和其他社会保险待遇而发生的纠纷；   

    （七）劳动者因为工伤、职业病，请求用人单位依法给予工伤保险待遇发生的纠纷；   

    （八）劳动者依据劳动合同法第八十五条规定，要求用人单位支付加付赔偿金发生的纠纷；   

    （九）因企业自主进行改制发生的纠纷。

      二、《中华人民共和国民法典》

      第一千一百六十五条 【过错责任原则与过错推定责任】行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。