【导言】

    【生育保险按属地原则组织，生育保险费用实行社会统筹。社会保险法对于用人单位在缴纳生育保险后，生育职工在多长时间内能够享受生育保险待遇并未作出明确规定。省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照《企业职工生育保险试行办法》的规定，结合本地区实际情况制定实施办法。因此，根据《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》（川劳社发〔2007〕3号）第七条规定：“生育保险原则上以市（州）为统筹单位，执行统一政策、标准和待遇。统一管理条件不成熟的市（州），可以实行分级管理。”的规定，市（州）关于生育保险收支的具体规定，应当在其统筹区域范围内遵照执行。

【案情简介】

      贾某于2019年1月1日与原审第三人某某单位签订《聘用协议》，成为某某单位的职工。某某单位从2019年1月1日至2019年12月期间在某医保中心处为贾某参加生育保险并缴费。2019年6月4日至20日，贾某在某县人民医院因生产住院，15日生产一女。2020年6月4日，某某单位代贾某向某医保中心申请生育保险待遇。某医保中心于同日作出不予支付字〔2020〕第1号《不予支付通知书》（以下简称1号通知书），并于同日送达贾某。贾某不服该决定，向原审法院提起行政诉讼，原审法院于2020年7月17日作出（2020）川1102行初108号行政判决，判决撤销1号通知书，并责令某医保中心对贾某的申请重新作出行政行为。

      2020年9月28日，某医保中心向贾某作出不予支付字〔2020〕第2号《不予支付通知书》（以下简称2号通知书）并于同日送达贾某。2号通知书载明：贾某于2020年6月3日向某医保中心申请城镇职工生育保险待遇。按照乐医保发〔2019〕41号《乐山市医疗保障局乐山市财政局乐山市人力资源和社会保障局乐山市卫生健康委员会国家税务总局乐山市税务局关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（以下简称乐医保发〔2019〕41号文件）“二、主要政策”中“（五）切实保障生育保险待遇”中第2点“生育津贴”规定“职工参加生育保险并在生育、流产当月（含当月）前已连续不间断足额缴费满12个月，由医疗保险经办机构按规定支付用人单位生育津贴”的规定，经查，贾某于2019年1月参加生育医疗保险，至生育当月（含当月）前连续不间断足额缴费共计满5个月，不符合该条款规定，某医保中心不予支付。《乐山市生育保险市级统筹试行办法》乐府办发〔2012〕26号文件第六条第二项规定：“职工享受生育保险待遇，必须符合下列条件：……（二）参加生育保险并在生育、流产或施行计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月。”第十三条规定：“本办法从2012年10月1日起执行，有效期2年。……”。

      乐医保发〔2019〕41号文件规定：“……二、主要政策。……（五）切实保障生育保险待遇。……职工参加生育保险并在生育、流产当月（含当月）前已连续不间断足额缴费满12个月，由医疗保险经办机构按规定支付用人单位生育津贴。……”等内容。该文件同时规定：“本通知从2019年12月31日起执行，凡与本通知不一致的，一律以本通知为准。”再查明，某医保中心具有生育保险待遇核定及支付的职责。贾某在审理中陈述，贾某于2013年9月起在某某单位处工作，与贾某同单位其他工作人员领取的生育保险待遇为21495.90元，某医保中心应参照该金额支付贾某的生育保险待遇。

【法院审判】

      一审法院判决：驳回原告的诉讼请求。

      二审法院判决：用人单位在贾某生育当月前未连续不间断足额缴费满12个月，某医保中心是否应向贾某支付生育保险待遇。社会保险法第五十四条第一款规定：“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇……。所需资金从生育保险基金中支付”。但社会保险法对于用人单位在缴纳生育保险后，生育职工在多长时间内能够享受生育保险待遇并未作出明确规定。劳部发〔1994〕504号《企业职工生育保险试行办法》第三条规定，生育保险按属地原则组织。生育保险费用实行社会统筹。第四条规定，生育保险根据‘以支定收，收支基本平衡’的原则筹集资金。同时该办法第十五条规定，省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照本办法的规定，结合本地区实际情况制定实施办法。前述规定表明，我国的生育保险制度实行的是属地管理、“以支定收，收支基本平衡”的基本原则，各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照试行办法的规定，结合本地区实际情况制定本统筹区域范围内的实施办法。

      2007年1月19日，原四川省劳动和社会保障厅发布的《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》（川劳社发〔2007〕3号）第七条规定：“生育保险原则上以市（州）为统筹单位，执行统一政策、标准和待遇。统一管理条件不成熟的市（州），可以实行分级管理。”2008年1月1日，原乐山市劳动和社会保障局根据《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》的规定，结合乐山实际，按照“以支定收，收支基本平衡”的原则。制定并颁布了《乐山市城镇职工生育保险办法（试行）》，该办法第四条规定：“生育保险基金实行全市统一政策、标准和待遇，分级管理，自求平衡，条件成熟后再过渡到全市统筹。”第八条规定：“职工享受生育保险，必须符合下列条件：（一）生育、流产或实施计划生育手术符合婚姻法、计划生育政策等法律法规规定；（二）参加生育保险并在生育、流产或实施计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月（间隔期）。”2012年8月7日，为充分发挥社会保险的统筹作用，增强基金抗风险能力，乐山市人民政府办公室发布《乐山市生育保险市级统筹试行办法》（乐府办发〔2012〕26号），对全市生育保险基金实行市级统筹制度。该办法第六条第二项规定：“职工享受生育保险待遇，必须符合下列条件：……（二）参加生育保险并在生育、流产或施行计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月。”第十三条规定：“本办法从2012年10月1日起执行，有效期2年。……”2019年12月31日起执行的《乐山市医疗保障局乐山市财政局乐山市人力资源和社会保障局乐山市卫生健康委员会国家税务总局乐山市税务局关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（乐医保发〔2019〕41号）也规定：“职工参加生育保险并在生育、流产当月（含当月）前已连续不间断足额缴费满12个月，由医疗保险经办机构按规定支付用人单位生育津贴。”前述规定表明，因生育保险系按属地原则实行社会统筹，执行统一政策、标准和待遇。乐山市作为统筹单位，于2008年制定了《乐山市城镇职工生育保险办法（试行）》，对乐山市统筹区域内城镇职工的生育保险基金的收取和支付规定了统一的政策、标准和待遇。

      该办法明确规定，职工享受生育保险必须符合用人单位参加生育保险并在生育、流产或实施计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月（间隔期）。该办法针对生育津贴支付条件的规定符合我国生育保险属地管理原则，与上位法并不冲突，且并未被废止。其后颁布的乐府办发〔2012〕26号文件与乐医保发〔2019〕41号文件系针对生育保险市级统筹以及生育保险和职工基本医疗保险合并的不同时期所作出的规范性文件，其对生育津贴支付需符合“参加生育保险并在生育、流产或施行计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满12个月”的规定与《乐山市城镇职工生育保险办法（试行）》一致，均对乐山市统筹范围内职工享受生育保险提出了12个月间隔期（等待期）的要求，具有政策的连续性和统一性，在乐山市统筹区域范围内应遵照执行。

      本案中，贾某虽然陈述其自2013年9月起在原审第三人某某单位处工作，但某某单位于2019年1月1日才为贾某参加生育保险并缴费，以致贾某生育时，某某单位在乐山市统筹区域内为贾某连续不间断缴费用共计5个月，不足12个月。虽然贾某在2019年6月15日生育时乐府办发〔2012〕26号文件已超过有效期，乐医保发〔2019〕41号文件尚未施行，但在用人单位2020年6月4日为贾某申请生育保险待遇时乐医保发〔2019〕41号文件，该文件为现行执行文件，其对领取生育保险待遇12个月间隔期的要求与之前乐山市统筹区域范围内对生育保险领取的规定均一致。故某医保中心根据现行乐医保发〔2019〕41号文件作出2号通知书，决定不予支付贾某生育津贴的行为符合相关规定，并无不当。

【律师点评】

      本案系因涉及生育保险支付而引发的行政诉讼，主要的裁判要点如下：

      1.我国生育保险按照“以支定收，收支基本平衡”的基本原则，各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照试行办法的规定，结合本地区实际情况制定本统筹区域范围内的实施办法。

      2.在统筹区域内存在统一适用的规定的，生育保险的收支应当遵照执行。

【法律小贴士】  

     《劳动部关于发布<企业职工生育保险试行办法>的通知》

      第三条 生育保险按属地原则组织。生育保险费用实行社会统筹

      第十五条 省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照本办法的规定，结合本地区实际情况制定实施办法。

《四川省城镇职工生育保险办法（试行）》

      第七条 生育保险原则上以市（州）为统筹单位，执行统一政策、标准和待遇。统一管理条件不成熟的市（州），可以实行分级管理。