【导言】

        重大疾病保险合同中，被保险人与保险人就所患疾病是否属于保险合同约定的“重大疾病”发生争议的，应当从医学专业角度解释合同，应从普通大众的认知水平进行解释。

【案例】

        1998年6月11日，曹雅龙与保险公司签订重大疾病保险（97版）保险合同一份，合同约定基本保险金额为50000元，保险期限为37年，缴费期为20年，保险费为每年780元。保险责任起止时间为1998年6月12日至2035年6月11日。合同签订后曹雅龙按期缴纳保险费。重大疾病定期保险（97版）保险合同中约定的“重大疾病”，包括心脏病（心肌梗塞）和主动脉手术，其中主动脉手术的定义为：“指接受胸腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。”2016年3月1日曹雅龙主动脉瓣狭窄不全在中国人民解放军第四军医大学西京医院治疗，2016年3月7日在该院做“体外循环下行主动脉瓣置换术”。在曹雅龙就医的中国人民解放军第四军医大学西京医院的病历中，对曹雅龙的病情描述也确定为“心脏瓣膜病”。双方就曹雅龙所接受的“主动脉瓣置换术”是否属于保险合同约定的保险责任发生争议。

【法院审理】

         本案一审认为：保险公司无证据确定曹雅龙的手术不属于主动脉。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”。本案保险公司所附条款关于“重大疾病”的解释应当在签订合同时对曹雅龙做出明确的说明，保险公司未能提前说明，庭审中保险公司也未能提供主动脉瓣置换术已排除在主动脉手术之外的证据，对保险公司的辩称不予采信，对曹雅龙的主张予以支持。

         后经二审、最高院再审认为：案涉重大疾病定期保险（97版）保险合同中约定的“重大疾病”，包括心脏病（心肌梗塞）和主动脉手术，其中主动脉手术的定义为：“指接受胸腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。”上述内容清楚准确，与医学界的定义一致。保险合同所约定的疾病种类，是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人责任的条款，因此不适用需保险公司履行明确说明义务方发生效力的情形。在案涉的“主动脉瓣置换术”中，主动脉瓣位于心脏与主动脉的交界处，但仍属于心脏结构，虽手术需通过主动脉进行，但在医学上该手术属于心脏瓣膜手术，而不是主动脉手术。

        在曹雅龙就医的中国人民解放军第四军医大学西京医院的病历中，对曹雅龙的病情描述也确定为“心脏瓣膜病”，因此，案涉“主动脉瓣置换术”不属于前述主动脉手术的范围。现代医学对“重大疾病”的分类有很多种，中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，也将心脏瓣膜手术列为不同于心脏病和主动脉手术的一种重大疾病，但案涉保险合同并未将心脏瓣膜手术约定为保险公司承保的十类“重大疾病”，即“主动脉瓣置换术”不属于案涉保险合同约定的保险责任范围。最终撤销了一审判决，驳回了曹雅龙的诉讼请求。

【律师评析】

        本案二审、再审认为保险公司不应承担保险责任，主要审判观点为：

        1、医院在病历中载明的疾病名称不是保险合同中约定的疾病；

        2、中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，将心脏瓣膜手术列为不同于心脏病和主动脉手术的一种重大疾病；

        3、《中华人民共和国保险法》第三十条规定了不利解释原则，但保险法中的不利解释原则并非解释保险条款的唯一原则，而是在适用其他解释方法存在两种以上理解时，方才做出对被保险人有利的解释。现行通说对本案所涉主动脉瓣膜手术的解释并不存在不同的理解，故不能得出“主动脉瓣置换术”属于主动脉手术的结论。