【导言】

人身保险合同中，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，保险人在投保时须采用了足以引起投保人注意的文字、字体、符号也没有使用其他明显标志对投保人进行提示，否则被保险人可以主张该条款不成为合同的内容，保险人无权以被保险人违反该条款为由拒赔。

【案例】

2019年4月28日，案外人曹立国为其雇员即张琦向人寿上海分公司投保了综合意外伤害保险，人寿上海分公司同意承保，并与投保人签订合同号为2019-310000-858-XXXXXXXX-9的《保险合同》。《保险合同》由保险单及所附国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款（以下简称利益条款）、短期保险基本条款、批注、附贴批单、投保单等共同构成。《保险合同》保险单中约定：险种为国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版），保险金额分别为意外伤害身故及伤残保险责任200，000元、意外伤害门（急）诊费用补偿医疗责任20，000元、意外伤害住院费用补偿医疗责任40，000元、意外伤害住院定额给付医疗责任18，000元及乘坐非运营机动车的驾驶员责任400，000元。保险费合计864元，保险期限一年。意外伤害住院费用补偿医疗的免赔额为100元，给付比例为90％。意外伤害门（急）诊费用补偿医疗的免赔额为100元，给付比例为90％。《保险合同》利益条款第4.2.1条意外伤害门（急）诊费用补偿医疗保险责任为“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医院或我司认可的其他医疗机构进行门（急）诊治疗的，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用”（未加黑加粗），“本公司在扣除当地社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及本合同约定的免赔额后，对其余金额按本合同约定给付比例给付门（急）诊医疗费用补偿医疗保险金”（加黑）。《保险合同》利益条款第4.2.2条意外伤害住院费用补偿医疗保险责任为“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医院或我司认可的其他医疗机构住院治疗的，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用”（未加黑加粗），“本公司在扣除当地社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及本合同约定的免赔额后，对其余金额按本合同约定给付比例给付住院费用补偿医疗保险金”（加黑）。《保险合同》利益条款第4.2.3条意外伤害住院定额给付医疗保险责任为“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医院或我司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按照意外伤害住院定额给付金额以被保险人的实际住院天数给付住院定额给付医疗保险，但每次住院的给付天数以90日为限，且累计给付的住院日数以180日为限”。2019年11月8日，张琦因“左内、外踝骨折、左踝关节韧带损伤”呼叫120至嘉定区中心医院治疗，嘉定区中心医院院前急救病历载明：“患者要求送至海华医院，已经告知海华医院为民营医院，建议送第六人民医院治疗，患者仍求前往海华医院治疗，签字为证。”后张琦于2019年11月8日至11月18日于海华医院治疗并住院，住院11天，其中2019年11月8日支付院前急救费用60元、救护车费用170元、急诊诊疗费19元、摄片费180元，摄片费／CT440元，2019年11月19日支付住院医疗费58，627.18元，2019年11月20日支付护理费1，430元。之后张琦于2019年11月22日支付门诊诊疗费18元、大换药30元，于2020年1月9日支付门诊诊疗费18元、摄片费70元，于2020年3月20日支付门诊诊疗费18元、摄片费用90元，并于2020年3月20日进行二次手术，住院3天，于2020年3月23日支付住院费用3，969.50元。

2019年12月，人寿上海分公司向张琦出具《拒绝给付保险金通知书》，告知张琦其就医的海华医院不是二级以上（含二级）医院或人寿上海分公司认可的其他医疗机构，因而拒绝理赔。遂引发本案讼争。

【法院审理】

关于涉案《保险合同》中载有保险范围为“二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构”“符合当地社会基本医疗保险支付范围”条款是否发生法律效力，首先，该格式条款限定了被保险人发生意外伤害后能够获得保险理赔的范围，对于投保人以及被保险人而言具有重大利害关系，故无论该条款性质是否属于免责条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条、第九条及《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，人寿上海分公司均应对该条款进行提示，否则该条款不能成为保险合同内容。其次，对于前述争议条款，人寿上海分公司并未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号也没有使用其他明显标志对投保人进行提示，仅以投保人在《电子投保单确认单》上签字不足以认定人寿上海分公司履行了法定的提示义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条系针对该类条款的效力认定，其适用以该条款已纳入保险合同内容为前提，故该规定在本案中并不适用。据此，一审法院认定人寿上海分公司无权拒赔并无不当。

【律师评析】

本案法院判决保险公司支付保险金的理由是：

1、保险合同约定医疗服务机构的条款属于格式条款，对投保人及被保险人具有重大厉害关系，保险人应当尽到提示义务；

2、保险人未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号也没有使用其他明显标志对投保人进行提示，未尽到提示义务，因此该条款不能成为合同的内容，不能对投保人及被保险人产生约束力。