【导言】

费用补偿型的医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。针对此类保险，保险人给付保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。否则，保险人无权主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额。

【案例】

一、马志祥向平安保险公司申请投保重大疾病保险。1997年3月31日，平安保险公司签发单号为xxx的保险单，保险种类为重大疾病保险，投保人为马志祥，被保险人为马志祥，受益人为马志祥、马丽娜，保险期限自1997年3月10日中午12时起至2020年3月10日中午12时止，保险金额为100000元，附加险住院医疗险保险金额为5000元，保险费为3030元，缴费形式为年缴，缴费期20年。附加住院医疗保险条款载明以下内容：保险有效期内，被保险人因疾病住院或意外伤害保险事故住院（仅限于本市中央、市属、区县级公立医院），保险人承担下列保险金给付责任：被保险人在住院期间所支付的治疗费、药费（应与所患疾病有关且用量合理）、手术费、输血费、输氧费、理疗费、敷料费和每次住院累计不超过600元的检查检验费有保险人按规定给付保险金；有下列情形之一，保险人不承担保险金给付责任：十、公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；十一、住院支付的床费、伙食费、陪住费、赔偿费、取暖费、挂号费、救护车费、担架费、装配假肢费、假眼费、假牙费及因住院造成的误工费；被保险人在一个保险年度内多次住院的，其给付金额可累计计算；每次给付数额从保额中扣除，保额相应减少，当给付总额累计达到保额全数时，保险责任即行终止；住院医疗保险金给付比例表列明，医疗费支出2000元以下档次的给付比例为60%，2001元-5000元档次的给付比例为70%，5001元-8000元档次的给付比例为80%，10001元-50000元档次的给付比例为90%。

二、马志祥向平安保险公司申请投保平安长寿保险。1997年3月31日，平安保险公司签发单号为xxx的保险单，保险种类为平安长寿保险，投保人为马志祥，被保险人为马志祥，受益人为马志祥、马丽娜，保险年期为终身，保险期限自1997年3月10日中午12时起至终身，保险金额100000元，附加险住院医疗险保险金额10000元，附加险伤害医疗保险金额10000元，保险费8170元，缴费形式年缴，缴费期20年。附加住院医疗保险条款载明以下内容：保险有效期内，被保险人因疾病住院或意外伤害保险事故住院（仅限于本市中央、市属、区县级公立医院），保险人承担下列保险金给付责任：被保险人在住院期间所支付的治疗费、药费（应与所患疾病有关且用量合理）、手术费、输血费、输氧费、理疗费、敷料费和每次住院累计不超过600元的检查检验费有保险人按规定给付保险金；有下列情形之一，保险人不承担保险金给付责任：十、公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；十一、住院支付的床费、伙食费、陪住费、赔偿费、取暖费、挂号费、救护车费、担架费、装配假肢费、假眼费、假牙费及因住院造成的误工费；被保险人在一个保险年度内多次住院的，其给付金额可累计计算；每次给付数额从保额中扣除，保额相应减少，当给付总额累计达到保额全数时，保险责任即行终止；住院医疗保险金给付比例表列明，医疗费支出2000元以下档次的给付比例为60%，2001元-5000元档次的给付比例为70%，5001元-8000元档次的给付比例为80%，10001元-50000元档次的给付比例为90%。

三、2003年12月10日，平安保险公司签发批单，同意对马志祥申请办理P01100341914号保单（原保单号0100972416012031）的变更，对保单中重大疾病、年弱体加费、被保险人职业进行变更，原为转换不详，变更为企业经理，退费187.5元，保单下一期期缴保费合计3050元，批注自2003年12月11日零时起生效。2003年12月10日，平安保险公司签发批单，同意对马志祥申请办理P01100341923号保单（原保单号xxx）的变更，对保单中平安长寿、年弱体加费、被保险人职业进行变更，退费110元，保单下一期期缴保费合计8210元，批注自2003年12月11日零时起生效。

四、2017年9月22日至2017年9月29日，马志祥因结肠良性肿瘤于首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗，支出费用共计9055.49元，其中医保基金支付7355.10元，个人支付1700.39元。支出费用中，床位费350元，病理费240元、检查费387元、放射费160元、超声费120元、其他费用54元。双方均认可在不考虑医保基金支付费用是否扣除的情况下，上述费用中扣除711元所剩余8344.49元为保险责任之范围。2019年7月16日至2019年7月22日，马志祥于北京中医药大学东直门医院住院治疗，支出费用共计34264.61元，其中医保基金支付26660.03元，个人支付7604.58元。支出费用中，床位费300元，检查费604元，其他住院收费58元。双方均认可在不考虑医保基金支付费用是否扣除的情况下，上述费用中扣除362元所剩余33902.60元为保险责任之范围。

五、马志祥在两份保险合同履行过程中，按照合同约定缴纳了保险费。在保险事故发生后，马志祥均按照合同约定向平安保险公司申请了理赔，平安保险公司要求扣除医保基金支付的费用后进行赔付，双方无法达成一致，马志祥遂起诉至法院。

【法院审理】

法院认为：1997年3月平安保险公司与马志祥订立保险合同，2003年双方变更保险合同，此时社会医疗保险制度已经设立，在变更合同过程中，应就社会医疗保险改革，对保险责任范围、调整主险以及附加险的责任内容与投保人另行协商，从新厘定保险费率，平安保险公司仅提高了保险费，未从新厘定保险费率。退而言之，平安保险公司辩称2006年《健康保险管理办法》出台，确定“区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待”的规则，平安保险公司自认在2006年即知晓此规则的情形下，亦未从新厘定保险费率。平安保险公司作为专业的保险业务经营机构，在2003年社会医疗保险改革后、2006年《健康保险管理办法》出台后，均未从新厘定保险费率，故一审法院适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条并无不当。本院认为，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，平安保险公司未提供证据证明在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对马志祥已得到社保报销医疗费部分应予以赔付。平安保险公司与马志祥订立合同时，收取对应全部医疗支出的保险费，现以损失补偿原则为由要求仅承担部分保险责任，不符合公平原则和诚实信用原则。同时，涉案保险合同为平安保险公司提供，在对于格式条款存在两种解释的情况下，应当作出不利于平安保险公司一方的解释。据此，平安保险公司保险责任范围亦不应扣除社保基金支付部分。

【律师评析】

    根据《健康保险管理办法》第五条：医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。   

费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。

本案马志祥所购买的附加住院医疗保险，即属于费用补偿型医疗保险，保险人所支付的保险金额不能超过其实际发生的费用。马志祥通过医保基金报销后实际支付的费用低于治疗产生的总费用。但保险合同中的住院医疗保险金给付比例表列明，医疗费支出2000元以下档次的给付比例为60%，2001元-5000元档次的给付比例为70%，5001元-8000元档次的给付比例为80%，10001元-50000元档次的给付比例为90%。未明确“支出”的具体含义。

本案法院判决保险人无权扣减医保基金赔付的金额，主要理由是：

1、保险合同为格式合同，双方对于被保险人所“支付”的费用持有不同的理解，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。平安保险公司作为保险合同格式条款的提供方，在对于格式条款存在两种解释的情况下，应当作出不利于平安保险公司一方的解释。故依据合同文义、目的以及诚实信用原则，可以得出合同条款中平安保险公司保险责任范围是马志祥扣除条款中列明内容之外其支出的所有住院医疗费用，不扣除社保基金支付部分。

2、根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险人要求扣减，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案保险公司不能证明本案中保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故其主张扣减马志祥从社会医疗保险取得的赔偿金额、给付保险金的答辩意见，于法无据。