【导言】

      保险合同中，保险人与被保险人对合同条款存在两种以上解释时，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。而重大疾病保险合同中因涉及医学术语，专业性强，应当根据通常人们对保险条款中所列的“主动脉手术”进行理解，而不能按照医学专家认知水平来理解。

     【案例】

      2001年2月23日，金亚云和保险公司签订一份康宁终身保险合同，合同约定保险责任起止时间为2001年2月24日00：00分至金亚云终身；保险金额为10000元；交费方式为年交，交费期间为20年。保险条款第四条约定被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。保险条款第二十三条约定重大疾病包括主动脉手术，注释中注明主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。金亚云于2018年3月6日到浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，诊断为风湿性心脏病联合瓣膜病变，于2018年3月16日进行手术治疗，手术名称为1.［心脏］二尖瓣机械瓣膜置换术；2.［心脏］主动脉瓣机械瓣膜置换术；3.［心脏］三尖瓣成形术（直视）4.［心脏］心脏直视手术同期心房颤动射频消融术；5.［心脏］左心耳缝闭，左房折叠（备注：主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术）。

      嗣后，金亚云认为其治疗风湿性心脏病联合瓣膜病变所进行的手术系主动脉手术，属于康宁终身保险的出险范围，故向保险公司申请支付康宁终身保险合同项下的保险金。2018年6月13日，保险公司向金亚云发出拒绝给付保险金通知书，认为金亚云所患疾病书面医疗资料未达到国寿康宁终身保险条款中的疾病给付标准，不属于合同的责任范畴，故不承担本次事故的保险责任，合同继续有效。本案的争议焦点系金亚云所患的风湿性心脏病联合瓣膜病变所实施的主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术是否属于案涉康宁终身保险合同项下的重大疾病中的主动脉手术。

     【法院审理】

      法院认为：双方对注释中的“主动脉手术”存在不同的理解。本院认为，案涉保险合同是保险公司提供的格式条款制定的，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案涉保险合同中关于“主动脉手术”的注释，因涉及医学术语，专业性强，故应当根据通常人们对保险条款中所列的“主动脉手术”进行理解，而不能按照医学专家认知水平来理解。金亚云在保险期间内实施的“主动脉瓣置换术”有涉及主动脉内容，属于合同条款中的“主动脉手术”。注释中仅是将“胸、腹主动脉的分支”作了除外的约定，但没有将其他与主动脉有关的胸、腹手术予以排除，也没有明确主动脉手术指的是治疗主动脉疾病。因此，金亚云关于保险公司应当给付保险金的理由成立，本院予以支持。

     【律师评析】

      保险人与被保险人就合同条款有争议的，应当按照通常理解进行解释，保险合同中的医学术语专业性强，被保险人不具备医学专业知识，如要求按照医学解释，明显不利于被保险人，与保险法第三十条规定相悖。